Este conteúdo foi traduzido e desenvolvido com base no artigo “AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease” (Hepatology, 2023). Importante destacar que o artigo foi publicado antes da oficialização da nova nomenclatura MASLD/MASH, por isso utiliza termos como DGHNA/NASH . No entanto, as condutas clínicas, orientações de triagem e princípios de acompanhamento seguem aplicáveis ao cenário atual da prática médica.

Preâmbulo

O estudo da DHGNA (Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica) tem-se intensificado significativamente, com mais de 1400 publicações desde 2018, altura em que foi publicado o último documento de orientação da Associação Americana para o Estudo das Doenças do Fígado (AASLD) . Este novo documento de orientação da AASLD reflete muitos avanços na área pertinentes a qualquer profissional que cuide de pacientes com DHGNA e enfatiza os avanços na estratificação de risco não invasiva e terapêutica. Uma diretriz separada focada no tratamento de pacientes com DHGNA no contexto de diabetes foi escrita em conjunto pela Associação Americana de Endocrinologia Clínica e AASLD. Dado o crescimento significativo da DHGNA pediátrica, esta não será abordada aqui para permitir uma discussão mais robusta do diagnóstico e tratamento da DHGNA pediátrica nas próximas Orientações da AASLD sobre DHGNA Pediátrica. Uma “Orientação” difere de uma “Diretriz” no sentido de que não está vinculada pelo sistema de Classificação das Recomendações, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação. Assim, são fornecidas declarações acionáveis em vez de recomendações formais. O nível de evidência mais elevado disponível foi utilizado para desenvolver estas declarações e, onde não estavam disponíveis evidências de alto nível, a opinião de especialistas foi utilizada para desenvolver declarações de orientação para informar a prática clínica. Os pontos-chave destacam conceitos importantes relevantes para a compreensão da doença e seu tratamento.

Os avanços mais profundos na DHGNA relevantes para a prática clínica estão nos biomarcadores e terapêutica. Biomarcadores e testes não invasivos (NITs) podem ser usados clinicamente para excluir doenças avançadas ou identificar aqueles com alta probabilidade de cirrose . Os “pontos de corte” do NIT variam com as populações estudadas, a gravidade da doença subjacente e o contexto clínico. Aqueles propostos nesta orientação destinam-se a auxiliar na tomada de decisões na clínica e não se destinam a ser interpretados isoladamente. A identificação de pacientes com NASH “em risco” (NASH comprovada por biópsia com fibrose de estágio 2 ou superior) é uma área de interesse mais recente. Embora o diagnóstico e estadiamento definitivos de NASH permaneçam ligados à histologia, as ferramentas não invasivas podem agora ser usadas para avaliar a probabilidade de fibrose significativa, prever o risco de progressão e descompensação da doença, tomar decisões de gestão e, em certa medida, avaliar a resposta ao tratamento.

Há um debate em curso sobre a nomenclatura da doença hepática gordurosa, que não tinha sido finalizado no momento em que esta orientação foi publicada. No culminar de um rigoroso processo de consenso, pretende-se que qualquer alteração formal na nomenclatura avance o campo sem um impacto negativo na consciencialização da doença, nos endpoints dos ensaios clínicos ou no processo de desenvolvimento/aprovação de medicamentos. Além disso, deve permitir a emergência de subtipos de doenças recentemente reconhecidos para abordar o impacto da heterogeneidade da doença, incluindo o papel do álcool, na progressão da doença e na resposta à terapia. A contribuição dos pacientes tem sido fundamental em todas as fases do processo de consenso para garantir a minimização do estigma relacionado à nomenclatura.

Definições

DHGNA é um termo abrangente que inclui todos os graus e estágios da doença e se refere a uma população na qual ≥5% dos hepatócitos apresentam esteatose macrovesicular na ausência de uma causa alternativa prontamente identificada de esteatose (por exemplo, medicamentos, inanição, distúrbios monogénicos) em indivíduos que bebem pouco ou nenhum álcool (definido como < 20 g/d para mulheres e <30 g/d para homens) . O espectro da doença inclui NAFL, caracterizada por esteatose hepática macrovesicular que pode ser acompanhada de inflamação leve, e NASH, que é adicionalmente caracterizada pela presença de inflamação e lesão celular (balonização), com ou sem fibrose e, finalmente, cirrose, que é caracterizada por bandas de septos fibrosos que levam à formação de nódulos cirróticos, nos quais as características anteriores da NASH podem não ser mais totalmente apreciadas em uma biópsia hepática.

Atualização sobre epidemiologia e história natural

A prevalência de DHGNA e NASH está a aumentar em todo o mundo em paralelo com o aumento da prevalência de obesidade e doença comórbida metabólica (resistência à insulina, dislipidemia, obesidade central e hipertensão) . Estima-se que a prevalência de DHGNA em adultos seja de 25%–30% na população geral e varia com o contexto clínico, raça/etnia e região geográfica estudada, mas muitas vezes permanece não diagnosticada . O ónus económico associado atribuível à NASH é substancial . A prevalência de NASH na população geral é difícil de determinar com certeza; no entanto, a NASH foi identificada em 14% dos pacientes assintomáticos submetidos a rastreio de cancro do cólon. Este estudo também destaca que, desde a publicação de um estudo de prevalência prospetivo anterior, a prevalência de fibrose clinicamente significativa (fibrose de estágio 2 ou superior) aumentou > 2 vezes. Isto é apoiado pelo aumento projetado na prevalência de DHGNA até 2030, quando os pacientes com fibrose hepática avançada, definida como fibrose em ponte (F3) ou cirrose compensada (F4), aumentarão desproporcionalmente, espelhando a duplicação projetada de NASH. Como tal, a incidência de hepática.

Avaliação

• O rastreio da DHGNA não é aconselhável na população em geral.
• Todos os pacientes com suspeita clínica de DHGNA com base na presença de obesidade e fatores de risco metabólicos devem ser submetidos a avaliação de risco primário com FIB-4.
• Indivíduos de alto risco, como aqueles com DM2, obesidade medicamente complicada, história familiar de cirrose ou consumo de álcool superior a leve, devem ser rastreados para fibrose avançada.

Outras considerações

• Em pacientes com DHGNA, o álcool pode ser um cofator para a progressão da doença hepática, e a ingestão deve ser avaliada regularmente.
• Pacientes com fibrose hepática clinicamente significativa (≥F2) devem abster-se completamente do uso de álcool.
• A melhoria da ALT ou a redução no conteúdo de gordura do fígado por imagem em resposta a uma intervenção pode indicar melhoria histológica na atividade da doença.
• Parentes de primeiro grau de pacientes com cirrose NASH devem ser aconselhados sobre seu risco individual aumentado e receber rastreamento para fibrose hepática avançada.

 

(AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease Mary E. Rinella1 | Brent A. Neuschwander-Tetri2 | Mohammad Shadab Siddiqui3 | Manal F. Abdelmalek4 | Stephen Caldwell5 | Diana Barb6 | David E. Kleiner7 | Rohit Loomba8)

(Rinella ME, Neuschwander-Tetri BA, Siddiqui MS, Abdelmalek MF, Caldwell S, Barb D, et al. AASLD practice guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2023;77:1797–1835. https://doi.org/ 10.1097/HEP.0000000000000323)