mash – Sociedade Brasileira de Hepatologia

Este conteúdo foi traduzido e desenvolvido com base no artigo “Lifestyle modification in NAFLD/NASH: Facts and figures”, publicado em novembro de 2019 por Kate Hallsworth e Leon A. Adams no periódico JHEP Reports (Vol. 1, nº 6, pp. 468–479). Importante destacar que o artigo foi publicado antes da oficialização da nova nomenclatura MASLD/MASH, por isso pode utilizar os termos NAFLD (doença hepática gordurosa não alcoólica) e NASH (esteato-hepatite não alcoólica). No entanto, as condutas clínicas, orientações de triagem e princípios de acompanhamento descritos seguem plenamente aplicáveis ao cenário atual da prática médica.

A doença hepática estatoica associada à disfunção metabólica (MASLD) e sua forma mais avançada, a esteato-hepatite associada à disfunção metabólica (MASH), representam atualmente um dos maiores desafios globais de saúde pública. Com prevalência crescente e associação direta a fatores como obesidade, resistência à insulina, sedentarismo e dietas de baixa qualidade nutricional, essa condição exige estratégias terapêuticas que atuem na raiz do problema. Entre elas, a modificação do estilo de vida permanece como a intervenção mais efetiva e com maior nível de evidência para controle e possível regressão da doença.

O artigo de Hallsworth e Adams reúne dados robustos de ensaios clínicos e estudos de coorte que demonstram de forma consistente o impacto positivo de mudanças comportamentais, especialmente no que diz respeito à alimentação e à prática de atividade física. Evidências apontam que uma perda de peso corporal de 5% já é capaz de reduzir significativamente a gordura hepática. Metas acima de 10% estão associadas à melhora histológica e, em muitos casos, à regressão completa da inflamação hepática característica da MASH. Esse efeito se traduz tanto na redução do conteúdo de triglicerídeos no fígado, avaliado por ressonância magnética, quanto na melhora de parâmetros histológicos como esteatose, inflamação lobular e balonização hepatocitária, refletidos no NAFLD Activity Score — hoje adaptado para contextos clínicos com as nomenclaturas atuais.

As intervenções mais eficazes descritas são aquelas que combinam dieta e exercício físico, especialmente quando o acompanhamento é supervisionado. Programas que incluem consultas regulares com nutricionistas, treinadores físicos ou equipes multidisciplinares demonstraram maior taxa de adesão, maior perda de peso e maior redução de gordura visceral e hepática quando comparados a abordagens sem supervisão. Além disso, a associação entre alimentação equilibrada — com destaque para padrões como a dieta mediterrânea, rica em frutas, vegetais, fibras, azeite de oliva e proteínas magras — e exercícios regulares promove não apenas benefícios hepáticos, mas também melhora de marcadores cardiometabólicos e da aptidão cardiorrespiratória.

Outro aspecto relevante é a persistência dos benefícios. Estudos citados no artigo mostram que os efeitos positivos na composição corporal, na gordura hepática e nos parâmetros metabólicos podem se manter por até cinco anos após intervenções relativamente curtas, de 6 a 12 meses, desde que haja manutenção parcial das mudanças adquiridas. No entanto, manter essas mudanças no longo prazo continua sendo um dos principais desafios. A adesão tende a cair com o tempo, e parte do peso perdido frequentemente é recuperada, evidenciando a necessidade de estratégias de apoio contínuo, como programas de acompanhamento, grupos de suporte e técnicas de motivação baseadas em terapia cognitivo-comportamental.

Do ponto de vista clínico, os autores reforçam que a modificação do estilo de vida não deve ser vista apenas como uma recomendação inicial, mas sim como o pilar central do manejo da MASLD/MASH, independentemente da presença de terapias farmacológicas. O envolvimento do paciente, a adaptação das orientações ao seu contexto cultural, social e econômico, e o suporte regular de profissionais de saúde são elementos fundamentais para o sucesso do tratamento. O impacto dessas medidas vai além da saúde hepática, repercutindo positivamente na qualidade de vida, na capacidade funcional e na redução do risco cardiovascular, que é uma das principais causas de mortalidade nesses pacientes.

Em síntese, o trabalho de Hallsworth e Adams consolida a evidência de que mudanças estruturadas no estilo de vida — especialmente quando combinadas, personalizadas e sustentadas — têm potencial não apenas para interromper a progressão da MASLD/MASH, mas também para reverter alterações já instaladas. A mensagem central é clara: mesmo diante dos avanços farmacológicos esperados para os próximos anos, a base do tratamento continuará sendo o cuidado integrado e centrado no paciente, com foco na alimentação saudável, na prática regular de atividade física e no suporte contínuo para manutenção dessas mudanças ao longo da vida.

Este conteúdo foi traduzido e desenvolvido com base no artigo “AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease” (Hepatology, 2023). Importante destacar que o artigo foi publicado antes da oficialização da nova nomenclatura MASLD/MASH, por isso utiliza termos como DGHNA/NASH . No entanto, as condutas clínicas, orientações de triagem e princípios de acompanhamento seguem aplicáveis ao cenário atual da prática médica.

Preâmbulo

O estudo da DHGNA (Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica) tem-se intensificado significativamente, com mais de 1400 publicações desde 2018, altura em que foi publicado o último documento de orientação da Associação Americana para o Estudo das Doenças do Fígado (AASLD) . Este novo documento de orientação da AASLD reflete muitos avanços na área pertinentes a qualquer profissional que cuide de pacientes com DHGNA e enfatiza os avanços na estratificação de risco não invasiva e terapêutica. Uma diretriz separada focada no tratamento de pacientes com DHGNA no contexto de diabetes foi escrita em conjunto pela Associação Americana de Endocrinologia Clínica e AASLD. Dado o crescimento significativo da DHGNA pediátrica, esta não será abordada aqui para permitir uma discussão mais robusta do diagnóstico e tratamento da DHGNA pediátrica nas próximas Orientações da AASLD sobre DHGNA Pediátrica. Uma “Orientação” difere de uma “Diretriz” no sentido de que não está vinculada pelo sistema de Classificação das Recomendações, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação. Assim, são fornecidas declarações acionáveis em vez de recomendações formais. O nível de evidência mais elevado disponível foi utilizado para desenvolver estas declarações e, onde não estavam disponíveis evidências de alto nível, a opinião de especialistas foi utilizada para desenvolver declarações de orientação para informar a prática clínica. Os pontos-chave destacam conceitos importantes relevantes para a compreensão da doença e seu tratamento.

Os avanços mais profundos na DHGNA relevantes para a prática clínica estão nos biomarcadores e terapêutica. Biomarcadores e testes não invasivos (NITs) podem ser usados clinicamente para excluir doenças avançadas ou identificar aqueles com alta probabilidade de cirrose . Os “pontos de corte” do NIT variam com as populações estudadas, a gravidade da doença subjacente e o contexto clínico. Aqueles propostos nesta orientação destinam-se a auxiliar na tomada de decisões na clínica e não se destinam a ser interpretados isoladamente. A identificação de pacientes com NASH “em risco” (NASH comprovada por biópsia com fibrose de estágio 2 ou superior) é uma área de interesse mais recente. Embora o diagnóstico e estadiamento definitivos de NASH permaneçam ligados à histologia, as ferramentas não invasivas podem agora ser usadas para avaliar a probabilidade de fibrose significativa, prever o risco de progressão e descompensação da doença, tomar decisões de gestão e, em certa medida, avaliar a resposta ao tratamento.

Há um debate em curso sobre a nomenclatura da doença hepática gordurosa, que não tinha sido finalizado no momento em que esta orientação foi publicada. No culminar de um rigoroso processo de consenso, pretende-se que qualquer alteração formal na nomenclatura avance o campo sem um impacto negativo na consciencialização da doença, nos endpoints dos ensaios clínicos ou no processo de desenvolvimento/aprovação de medicamentos. Além disso, deve permitir a emergência de subtipos de doenças recentemente reconhecidos para abordar o impacto da heterogeneidade da doença, incluindo o papel do álcool, na progressão da doença e na resposta à terapia. A contribuição dos pacientes tem sido fundamental em todas as fases do processo de consenso para garantir a minimização do estigma relacionado à nomenclatura.

Definições

DHGNA é um termo abrangente que inclui todos os graus e estágios da doença e se refere a uma população na qual ≥5% dos hepatócitos apresentam esteatose macrovesicular na ausência de uma causa alternativa prontamente identificada de esteatose (por exemplo, medicamentos, inanição, distúrbios monogénicos) em indivíduos que bebem pouco ou nenhum álcool (definido como < 20 g/d para mulheres e <30 g/d para homens) . O espectro da doença inclui NAFL, caracterizada por esteatose hepática macrovesicular que pode ser acompanhada de inflamação leve, e NASH, que é adicionalmente caracterizada pela presença de inflamação e lesão celular (balonização), com ou sem fibrose e, finalmente, cirrose, que é caracterizada por bandas de septos fibrosos que levam à formação de nódulos cirróticos, nos quais as características anteriores da NASH podem não ser mais totalmente apreciadas em uma biópsia hepática.

Atualização sobre epidemiologia e história natural

A prevalência de DHGNA e NASH está a aumentar em todo o mundo em paralelo com o aumento da prevalência de obesidade e doença comórbida metabólica (resistência à insulina, dislipidemia, obesidade central e hipertensão) . Estima-se que a prevalência de DHGNA em adultos seja de 25%–30% na população geral e varia com o contexto clínico, raça/etnia e região geográfica estudada, mas muitas vezes permanece não diagnosticada . O ónus económico associado atribuível à NASH é substancial . A prevalência de NASH na população geral é difícil de determinar com certeza; no entanto, a NASH foi identificada em 14% dos pacientes assintomáticos submetidos a rastreio de cancro do cólon. Este estudo também destaca que, desde a publicação de um estudo de prevalência prospetivo anterior, a prevalência de fibrose clinicamente significativa (fibrose de estágio 2 ou superior) aumentou > 2 vezes. Isto é apoiado pelo aumento projetado na prevalência de DHGNA até 2030, quando os pacientes com fibrose hepática avançada, definida como fibrose em ponte (F3) ou cirrose compensada (F4), aumentarão desproporcionalmente, espelhando a duplicação projetada de NASH. Como tal, a incidência de hepática.

Avaliação

O rastreio da DHGNA não é aconselhável na população em geral.
Todos os pacientes com suspeita clínica de DHGNA com base na presença de obesidade e fatores de risco metabólicos devem ser submetidos a avaliação de risco primário com FIB-4.
Indivíduos de alto risco, como aqueles com DM2, obesidade medicamente complicada, história familiar de cirrose ou consumo de álcool superior a leve, devem ser rastreados para fibrose avançada.

Outras considerações

Em pacientes com DHGNA, o álcool pode ser um cofator para a progressão da doença hepática, e a ingestão deve ser avaliada regularmente.
Pacientes com fibrose hepática clinicamente significativa (≥F2) devem abster-se completamente do uso de álcool.
A melhoria da ALT ou a redução no conteúdo de gordura do fígado por imagem em resposta a uma intervenção pode indicar melhoria histológica na atividade da doença.
Parentes de primeiro grau de pacientes com cirrose NASH devem ser aconselhados sobre seu risco individual aumentado e receber rastreamento para fibrose hepática avançada.

(Rinella ME, Neuschwander-Tetri BA, Siddiqui MS, Abdelmalek MF, Caldwell S, Barb D, et al. AASLD practice guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2023;77:1797–1835. https://doi.org/ 10.1097/HEP.0000000000000323)

O diagnóstico da esteato-hepatite associada à disfunção metabólica (MASH), condição inflamatória do espectro da doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD), representa um desafio clínico relevante, considerando sua evolução potencial para fibrose avançada, cirrose e carcinoma hepatocelular.

A definição diagnóstica de MASH exige a detecção concomitante de esteatose hepática, inflamação lobular, degeneração hepatocelular (ballooning) e, frequentemente, algum grau de fibrose. Para isso, a combinação de critérios clínicos, laboratoriais e exames de imagem é fundamental na prática clínica.

A avaliação diagnóstica inicia-se, classicamente, com a confirmação da presença de esteatose hepática, que pode ser realizada por meio de diferentes técnicas de imagem. A ultrassonografia abdominal é amplamente utilizada como método inicial devido à sua disponibilidade, custo reduzido e boa acurácia para esteatose moderada a severa.

No entanto, sua sensibilidade é limitada em casos de esteatose leve (inferior a 20%) e em indivíduos com obesidade significativa. Diante disso, métodos mais sensíveis, como a elastografia transitória, têm sido incorporados na rotina clínica. Através da medida do Controlled Attenuation Parameter (CAP), a elastografia permite quantificar a gordura hepática com acurácia superior, além de fornecer, de forma simultânea, estimativas de rigidez hepática, úteis na avaliação de fibrose.

Outra modalidade em expansão é a elastografia por Shear Wave, incorporada aos equipamentos de ultrassonografia de alta resolução. Essa técnica oferece avaliação quantitativa da rigidez hepática com melhor resolução espacial quando comparada à elastografia transitória.

Além da confirmação da esteatose, o diagnóstico de MASH exige a identificação da presença de inflamação hepatocelular e lesão estrutural. Atualmente, a única metodologia capaz de identificar diretamente os critérios histológicos de inflamação lobular e ballooning hepatocelular é a biópsia hepática, que permanece como padrão ouro. Por meio da análise histopatológica, é possível determinar não apenas a presença de esteatose e inflamação, mas também quantificar o grau de fibrose, definindo o estadiamento da doença. Apesar de seu valor diagnóstico, a biópsia apresenta limitações significativas, como seu caráter invasivo, risco de complicações (ainda que baixos, incluindo sangramento e dor) e possibilidade de erro amostral, uma vez que lesões hepáticas podem ser distribuídas de forma heterogênea.

Diante das limitações da biópsia, métodos não invasivos para estratificação da fibrose têm sido amplamente desenvolvidos e validados. Os principais são os escores clínicos baseados em dados laboratoriais e demográficos, entre os quais se destacam o FIB-4, que utiliza idade, AST, ALT e contagem de plaquetas, e o NAFLD Fibrosis Score, que incorpora também IMC, glicemia, albumina e presença de diabetes. Esses modelos apresentam elevada capacidade para excluir fibrose avançada (alto valor preditivo negativo), mas são menos sensíveis na detecção de estágios intermediários de fibrose.

Em paralelo, biomarcadores séricos compostos, como o ELF™ (Enhanced Liver Fibrosis Test), que combina ácido hialurônico, peptídeo terminal do procolágeno tipo III (PIIINP) e inibidor tecidual de metaloproteinase-1 (TIMP-1), têm demonstrado alta acurácia na identificação de fibrose significativa e avançada, sendo progressivamente incorporados em práticas clínicas de centros de referência. Outros painéis, como o FibroMeter® e o Hepascore, também têm papel relevante nesse contexto.

As técnicas de elastografia desempenham papel central na avaliação não invasiva da fibrose. A elastografia transitória (FibroScan®), além de estimar o grau de esteatose via CAP, mensura a rigidez hepática, que se correlaciona diretamente com o grau de fibrose. Valores de rigidez superiores a 8,0 kPa geralmente sugerem fibrose significativa (≥F2), enquanto valores acima de 12-14 kPa são altamente sugestivos de fibrose avançada ou cirrose. A elastografia por Shear Wave apresenta desempenho semelhante, com a vantagem de ser incorporada a ultrassons convencionais, permitindo avaliação simultânea de outros achados abdominais. Entre os métodos de imagem, a elastografia por ressonância magnética (MRE) é considerada a técnica não invasiva de maior acurácia atualmente disponível para detecção e estadiamento de fibrose, com sensibilidade e especificidade superiores a 90%, inclusive em pacientes com obesidade severa.

Adicionalmente, a avaliação dos critérios metabólicos é indispensável no diagnóstico de MASH, uma vez que a nova definição exige a presença de, no mínimo, um fator de risco cardiometabólico. A investigação inclui a mensuração de glicemia, hemoglobina glicada, perfil lipídico (HDL, LDL, triglicérides), pressão arterial, além de parâmetros antropométricos como IMC e circunferência abdominal.

Em síntese, o diagnóstico da MASH é um processo que combina avaliação clínica criteriosa, aplicação de exames laboratoriais e utilização de métodos de imagem avançados. Embora a biópsia hepática permaneça como referência para a confirmação de inflamação e ballooning hepatocelular, os avanços nas técnicas não invasivas, especialmente na elastografia e nos biomarcadores séricos, têm permitido uma abordagem mais segura e eficiente na prática clínica. A definição de algoritmos diagnósticos integrados é essencial não apenas para a detecção precoce da MASH, mas também para estratificação de risco, monitoramento da progressão da doença e definição de elegibilidade para terapias emergentes.

Diante de uma prevalência global de 5,27%, com taxas particularmente elevadas na América Latina (7,11%) e no Brasil (30% a 35% da população adulta com MASLD, com risco significativo de progressão para MASH), torna-se imperativo que os profissionais de saúde estejam atentos aos critérios diagnósticos e utilizem de forma adequada os métodos disponíveis.

A incorporação de ferramentas não invasivas, como elastografia e biomarcadores séricos, associada à avaliação criteriosa dos fatores metabólicos, permite um diagnóstico mais preciso e seguro, reduzindo a dependência da biópsia hepática e possibilitando a intervenção precoce. Essa abordagem integrada é essencial para mitigar a progressão da doença e suas complicações, promovendo melhor qualidade de vida e reduzindo o impacto econômico e social associado à MASH.

Referência: Rinella ME et al. Hepatology. 2023;77:1797–1835

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A esteatose hepática, anteriormente denominada Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (NAFLD), representa hoje a principal causa de doença hepática crônica no mundo. Esta condição, entendida como a manifestação hepática da síndrome metabólica, reflete diretamente o crescimento global da obesidade, do diabetes tipo 2 e de outras disfunções metabólicas.

Dentro desse espectro, o termo Esteato-hepatite Não Alcoólica (NASH) foi historicamente adotado para descrever a forma mais avançada da doença — caracterizada por inflamação hepática, lesão hepatocelular e risco elevado de progressão para fibrose, cirrose e carcinoma hepatocelular.

No entanto, avanços no entendimento da fisiopatologia da doença, somados à necessidade de uma abordagem mais precisa, inclusiva e livre de estigmas, motivaram uma ampla revisão dos critérios diagnósticos e da nomenclatura. Esse processo foi conduzido por um consenso internacional liderado pelas principais sociedades hepatológicas — AASLD, EASL e ALEH —, reunindo especialistas de 56 países, além de representantes de sociedades médicas, órgãos regulatórios e associações de pacientes.

O resultado desse consenso é a adoção da nova terminologia: MASH (Metabolic dysfunction–Associated Steatohepatitis), inserida no espectro de MASLD (Metabolic dysfunction–Associated Steatotic Liver Disease). Essa mudança reflete não apenas uma atualização semântica, mas um realinhamento conceitual, centrado nos mecanismos fisiopatológicos da doença.

Por que a mudança era necessária?

A nomenclatura anterior, baseada em termos como “não alcoólica” e “gordurosa”, apresentava limitações relevantes. Além de ser construída por exclusão — exigindo descartar o consumo significativo de álcool e outras causas de doença hepática —, ela não refletia adequadamente os determinantes biológicos da condição.

Mais do que uma imprecisão científica, esses termos carregavam um peso estigmatizante para os pacientes. Estudos demonstraram que a expressão “gordurosa” e a referência ao álcool, mesmo em contexto de negação, geravam desconforto e prejudicavam tanto a comunicação médico-paciente quanto a adesão aos cuidados.

Além disso, a definição excludente desconsiderava a sobreposição entre disfunções metabólicas e outras etiologias hepáticas, como o consumo moderado de álcool — uma realidade clínica frequentemente observada.

Diante desse cenário, o novo modelo propõe uma definição afirmativa, centrada na disfunção metabólica como eixo fundamental da doença hepática associada à esteatose.

Critérios Diagnósticos: uma abordagem centrada na fisiopatologia

No modelo atual, o diagnóstico de MASLD se estabelece pela presença de esteatose hepática, associada a pelo menos um dos seguintes critérios de risco cardiometabólico:

Obesidade (definida por IMC elevado ou aumento da circunferência abdominal);
Diabetes mellitus tipo 2 ou pré-diabetes;
Hipertensão arterial sistêmica;
Dislipidemia (triglicerídeos elevados ou colesterol HDL reduzido);
Outros marcadores de resistência insulínica.

A partir desse enquadramento, a evolução da esteatose para um quadro inflamatório, com lesão hepatocelular e risco de progressão para fibrose, define o diagnóstico de MASH. A manutenção do termo steatohepatitis é fundamental do ponto de vista científico, pois garante a continuidade dos critérios histológicos utilizados até então — presença de esteatose, inflamação lobular e degeneração hepatocelular (ballooning). Isso permite não apenas a preservação da comparabilidade com estudos e registros anteriores, como também assegura a consistência no desenvolvimento e validação de biomarcadores e terapias.

Implicações clínicas e científicas da nova nomenclatura

A adoção de MASLD e MASH traz benefícios diretos para a prática clínica e para a pesquisa. Sob o ponto de vista clínico, o modelo afirmativo permite maior alinhamento com as abordagens já adotadas em outras especialidades, como endocrinologia e cardiologia, onde a síndrome metabólica é um eixo central de cuidado.

Além de reduzir o estigma associado aos termos anteriores, a nova nomenclatura melhora a comunicação entre profissionais de saúde e pacientes e facilita o rastreamento precoce dos indivíduos em risco, promovendo uma abordagem integrada e multidisciplinar.

No campo científico, essa atualização fortalece a estratificação de risco, aprimora os critérios de inclusão em ensaios clínicos e orienta o desenvolvimento de terapias mais direcionadas, alinhadas à fisiopatologia da doença.

Considerações finais

A transição de NAFLD para MASLD e de NASH para MASH representa muito mais que uma simples atualização de nomenclatura. Trata-se de uma mudança paradigmática que reflete o entendimento contemporâneo da doença hepática associada à esteatose — uma condição de natureza metabólica, sistêmica e com alto impacto na saúde pública global.

Ao adotar critérios diagnósticos afirmativos, centrados na disfunção metabólica, o novo modelo não apenas aprimora a acurácia clínica, mas também contribui para reduzir barreiras no cuidado, aumentar a efetividade das intervenções e estimular uma prática médica mais precisa, ética e centrada no paciente.

Referência: Rinella ME et al. Hepatology. 2023;77:1797–1835

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A Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH) está disponilizando a seus sócios e ao público em geral um mapa de clínicas que realizam exames de elastografia hepática no Brasil. É o MASH Map, atualizado de maneira colaborativa com aprovação de uma equipe técnica e, inicialmente, disponível apenas para algumas cidades. Este mapa foi desenvolvido em parceria com a Novo Nordisk. *

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