Por: Helma Pinchemel Cotrim

Introdução

A esteatose vem se tornando uma doença do fígado cada vez mais conhecida da população em geral. Esse fato se deve a maior disponibilidade para realização de ultrassonografias de abdomen, exame de imagem que pode mostrar a esteatose e tem sido realizado com frequência em avaliações clínicas de rotina; e a crescente prevalência da obesidade em todo o mundo, que é uma das suas principais causas.

A esteatose hepática é classificada em dois grandes grupos: causada pelo consumo excessivo e crônico de bebidas alcoólicas; causada por outros fatores de risco e denominada Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA), que será o objetivo principal dessa abordagem.

O que é a esteatose hepática e o que significa a DHGNA?

Esteatose caracteriza-se pelo acúmulo excessivo de gordura (lipidios) nas células do fígado denominadas hepatócitos. Essa pode permanecer estável por muitos anos e até regredir, se suas causas forem controlados. Se não o forem, a doença pode evoluir para a esteatoepatite. Nessa fase a esteatose se associa a inflamação e morte celular, fibrose (cicatrização) e tem maior potencial de progressão, ao longo dos anos, para cirrose e para o carcinoma hepatocelular (CHC) ou câncer de fígado.

A Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA) inclui todo espectro: esteatose, esteatoepatite, cirrose e CHC.

Fatores de risco para DHGNA

Os principais fatores de risco ou causas de DHGNA estão relacionados a seguir e foram classificados em primários, secundários e doenças ou condições clínicas associadas.

PRIMÁRIOS

• Obesidade e sobrepeso com obesidade central
• Diabetes mellitus
• Dislipidemia (aumento do colesterol e/ou triglicérides)
• Hipertensão arterial

SECUNDÁRIOS

• Medicamentos: amiodarona, corticosteroídes, estrógenos, tamoxifeno.
• Toxinas ambientais: produtos químicos
• Esteroides anabolizantes
• Cirurgias abdominais: bypass jejuno-ileal, derivações bilio-digestivas.

DOENÇAS QUE PODEM TER DHGNA ASSOCIADA

• Hepatite crônica pelo vírus C
• Síndrome de ovários policísticos
• Hipotiroidismo
• Síndrome de apnéia do sono
• Hipogonadismo
• Lipodistrofia, abetalipoproteina, deficiência de lipase ácida.

Obesidade, diabetes mellitus, dislipidemia são os fatores de risco mais frequentes. Esses se associam à hipertensão arterial e a síndrome metabólica, que é caracterizada pela presença de três ou mais das seguintes condições: obesidade central (aumento da gordura no abdômen), hipertensão arterial, dislipidemia e diabetes. A DHGNA é considerada o componente hepático da síndrome metabólica.

Os fatores de risco secundários e as doenças que podem apresentar a DHGNA como parte do seu quadro clínico estão listadas acima.

Por que a DHGNA e principalmente a esteatose tem sido tornado cada dia mais conhecida pela população?

Porque é considerada a mais frequente doença de fígado da atualidade. Estima-se que entre 20 a 30% da população em todo o mundo seja portadora da DHGNA. Essa pode ocorrer em homens e mulheres, em todas as idades, incluindo as crianças e adolescentes. Também preocupante é a associação da DHGNA, quando não controlada, com a maior frequência de diabetes e hipertensão arterial e com o maior risco de doenças cardiovasculares (infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral).

Como identificar a DHGNA ou como diagnostica-la.

A grande maioria dos pacientes não apresentam sinais ou sintomas, pois esta é uma doença silenciosa.

A esteatose é inicialmente identificada porque o paciente realizou uma ultrassonografia de abdômen como parte de seus exames clínicos de rotina ou periódicos. O diagnóstico da esteatose é incidental, isto é, o exame não foi com o objetivo de identificar a esteatose.

É importante destacar, que a solicitação de ultrassonografias de abdômen para diagnóstico de esteatose está indicada apenas para os portadores dos fatores de risco para a doença, já mencionados acima.

Não há indicação ou recomendação para realização de ultrassonografias para a população geral.

Para o diagnóstico da DHGNA (esteatose ou esteatoepatite) é importante que os pacientes sejam avaliados através de uma consulta médica por um clínico ou hepatologista (especialista em doenças do fígado). Esse médicos, através de uma história clínica cuidadosa, identificarão os fatores de risco primários, secundários ou as doenças associadas. O exame físico deve ser completo e vai avaliar os níveis da pressão arterial, peso e altura para determinação do índice de massa corpórea (IMC), a medida da circunferência abdominal. Quanto maior a gordura no abdômen maior deve ser o depósito de gordura no fígado ou esteatose hepática.

Depois da avaliação clínica exames complementares colaboram com o diagnóstico da DHGNA. Esses incluem exames de laboratório (enzimas hepáticas, colesterol total e frações e triglicérides, glicemia, insulina entre outros), exames de imagem (ultrassonografia de abdômen, tomografia computadorizada, ressonância magnética e elastografia hepática) e em casos selecionados a biópsia do fígado, único exame até o momento capaz de estabelecer o diagnóstico seguro de esteatoepatite.

Qual o tratamento para o paciente com DHGNA?

A avaliação diagnóstica do paciente deve determinar em que fase da DHGNA o paciente se encontra: esteatose, esteatoepatite ou cirrose e deve também determinar os fatores de risco envolvidos.

– DHGNA secundária ao uso de medicamentos: a sua suspensão ou adequação do esquema terapêutico são recomendadas, avaliando-se custo e benefício para o paciente.

A suspensão do uso de esteroides anabolizantes deve ser recomendada assim como a investigação de exclusão dos demais fatores.

– DHGNA associada a outras doenças como hipotireioidismo, síndrome do ovário policístico entre outras (vide tabela) é importante o tratamento da doença principal.

– DHGNA de causas primárias ou metabólicas: importante o controle da obesidade, diabetes, hipertensão arterial e dislipidemia (colesterol e/ou triglicérides elevados). Manter o controle dessas doenças é fundamental no tratamento da DHGNA. Medicamentos específicos para cada uma dessas condições clínicas pode ser utilizada. Atenção também deve ser dada ao diagnóstico de alterações cardiovasculares, causa importante de mortalidade nos pacientes com DHGNA.

Para esses pacientes mudanças no estilo de vida com alimentação equilibrada e atividade física regular são recomendadas para todos os pacientes.

A dieta deve ser orientada por médicos e nutricionistas e adaptada às condições clínicas do paciente. Atenção deve ser dada as doenças associadas como obesidade, diabetes e hipertensão arterial.

Não são recomendados suplementos alimentares e medicações sem registro dos órgãos de vigilância credenciados.

A atividade física deve ser recomendada, incentivada e adaptadas às condições clínicas e idade dos pacientes considerando-se também se esses são sedentários, ativos ou atletas.

Para aqueles sem limitações a atividade aeróbica por 30 minutos pelo menos cinco vezes por semana associada à musculação duas vezes por semana pode ser recomendada.

Alguns medicamentos podem ajudar no tratamento da esteatoepatite não alcoólica, entretanto esses devem ser orientados pelo hepatologista.

Qual o prognóstico da DHGNA?

O prognóstico pode ser bom, mas depende da fase em que a doença for diagnosticada e principalmente da aderência dos pacientes às condutas clínicas e tratamentos recomendados.

Desde que controlado os fatores que causaram a doença, a esteatose pode permanecer estável em torno de 70 a 80% dos pacientes. Em 20 a 30% dos casos a esteatose pode evoluir para esteatoepatite, que pode ser controlada com o tratamento adequado. Entretanto essa forma da doença tem maior potencial de progressão ao longo dos anos para cirrose e carcinoma hepatocelular, se não for devidamente orientada.

Assim, duas condutas são fundamentais e determinantes para um melhor prognóstico para o paciente portador de esteatose ou esteatoepatite: diagnóstico precoce indicada para as pessoas de maior risco (obesos, diabéticos, portadores de hipertensão arterial e dislipidemia); aderência dos pacientes, ao longo da vida, às condutas e tratamento, orientadas pelo seu médico.

Helma Pinchemel Cotrim

Profa. Titular de Gastroenterologia e  Hepatologia
Faculdade de Medicina da Bahia – Universidade Federal da Bahia
Líder do Grupo de Pesquisas em Esteato- Hepatite Não Alcoólica- CNPq-UFBA
Especialista em Hepatologia pela Sociedade Brasileira de Hepatologia.